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OSTEOPOROSE
Schmerzbehandlung bei Osteoporose

In Deutschland leiden ca. 6,1 Millionen Menschen an Osteoporose. 

Bei der Osteoporose handelt es sich um eine Systemerkrankung bzw. Stoffwechselerkrankung des Skeletts mit Verminderung der Knochenmasse wodurch sich das Risiko für Knochenbrüche erhöht.  Bildquelle: www.klinikum.uni-heidelberg.de

Die Osteoporose kann generalisiert (= allgemein ausgebreitet) oder lokalisiert (= örtlich begrenzt) auftreten. Häufig betroffen ist die Wirbelsäule.

Der Mineralgehalt der Knochen nimmt bis zum 40. Lebensjahr zu, bis eine individuelle maximale Knochenmasse erreicht ist. Im weiteren Lebensverlauf werden dann etwa 0,5 bis 1,5% jährlich wieder abgebaut. Störungen, die diesen natürlichen Knoc henabbau steigern, führen zur Entwicklung einer Osteoporose mit der Gefahr von Knochenbrüchen, meist in Form von sog. Spontanfrakturen (= Brüche ohne äußere Ursache) und einem Osteoporose schmerz.

Die Osteoporose kann sich aufgrund einer endokrinen (= hormonellen) Störung (Hyperthyreose (= Überfunktion der Schilddrüse), Morbus Cushing (= Krankheitsbild durch ein Überangebot von Glucocorticoiden), Hyperparathyreoidismus (= Überfunktion der Nebenschilddrüse), Hypogonadismus (= Unterfunktion der Keimdrüsen)) entwickeln.
Hormonale Faktoren sind an der postmenopausalen (= Übergangsphase von der weiblichen Geschlechtsreife zum Alter) und senilen (= altersbedingten) Form beteiligt. 
Die lokale Variante kommt beim Morbus Sudeck bzw. bei der Sudeck Dystrophie (engl. Sudeck dystrophy) vor, wahrscheinlich bedingt durch lokale Stoffwechselstörungen (Debrunner 1988).
Ein Osteoporose - Schmerz tritt hauptsächlich im Bereich der Wirbelsäule auf, in der Regel weniger segmental begrenzt, sondern über größere Abschnitte. Im Verlauf der Erkrankung kommt es zu wiederholten Spontanfrakturen (= Knochenbrüche ohne äußere Gewalteinwirkung), die zu einer Fehlstellung führen, wodurch die kleinen Wir bel gelenke, der Bandapparat und die Muskulatur in Mitleidenschaft gezogen werden und zusätzlich Schmerz en verursachen.
Die Osteoporose verläuft schubförmig. In der Akutphase ist Bettruhe angezeigt, ansonsten ist Inaktivität zu vermeiden, darüber hinaus sollte regelmäßig eine muskel kräftigende Heilgymnastik durchgeführt werden. Physikalische Therapiemaßnahmen (lokale Wärmeanwendungen, Elektrotherapie) sind ebenfalls hilfreich.

Die postmenopausale (= nach Ausbleiben der Regel) und senile (= greisenhaft, im Greisenalter auftretende) Osteoporose ist medikamentös nur schwer zu beeinflussen. Die Wirkung von anabolen (= aufbauenden) Hormonpräparaten ist bei Osteoporose nicht eindeutig gesichert. Eine Substitutionsbehandlung (= Gabe von Substanzen, die eigentlich ausreichend im Körper vorhanden sein müßten) mit Kalzium und Vitaminen zeigt nur begrenzte Wirkung, in der Regel sind diese Stoffe im Körper reichlich vorhanden, können aber vom erkrankten Kn ochen nicht verwertet werden.
Die Gabe von Calcitonin (= Hormon mit kalziumregulierender Wirkung) scheint bei Osteoporose erfolgversprechender zu sein, neben der hormonellen soll eine antinozizeptive (= gegen Schädlichkeiten gerichtete) Wirkung bestehen. Besonders in der akuten Phase sind Infiltrationen mit Lokalanästhetika hilfreich. Meist kommt man jedoch um den Einsatz (vorwiegend) peripher wirksamer Analgetika nicht herum.

Nach einem Bericht des Ärzteblattes senkt Zoledronsäure senkt das Frakturrisiko (= Risiko eines Knochenbruchs) bei Osteoporose. Eine einmal jährliche Infusion mit dem Bisphosphonat Zoledronsäure beugte in einer randomisierten kontrollierten Studie im New England Journal of Medicine (NEJM 2007; 356:1809-1822) effektiv osteoporotischen Frakturen vor. Nicht wenige Patienten erkrankten jedoch an einem schweren Vorhofflimmern, einer bisher nicht mit Bisphosphonaten in Verbindung gebrachten Komplikation.

Sehr interessant ist noch eine weitere Nachricht, danach verhindert das Osteoporose -Medikament Raloxifen nach einer amerikanischen Studie Brustkrebs ebenso gut wie das Krebsmittel Tamoxifen, in der Verträglichkeit war Raloxifen sogar überlegen.

Medikamentöse Schmerzbehandlung bei Osteoporose:
Akut (= plötzlich einsetzend, heftig) und subakut (= eher schleichend verlaufend) können zunächst (vorwiegend) peripher wirkende Analgetika (= Schmerzmittel, die am Ort der Schmerz  entstehung wirken) eingesetzt werden, insbesondere sog. nicht steroidale Antirheumatika (= Rheumamittel), aus dieser Gruppe möglichst lang wirkende und magen schonende wie z.B. Meloxicam. Besonders magenschonend sind die sog. COX-2 Inhibitoren, z.B. Parecoxib oder Etoricoxib, allerdings scheint diese Stoffgruppe mit einem Herz-/Kreislauf-Risiko verbunden zu sein, zumindest bei längerer Therapiedauer. Es bleibt abzuwarten, ob Parecoxib und Etoricoxib nicht auch noch vom Markt genommen werden, wie schon andere Mittel dieser Stoffgruppe zuvor.
Manchmal sind aber die Schmerz zustände nur mit zentral wirkenden Analgetika (z.B. Tramadol, Tilidin, bzw. Tilidin mit Naloxon oder auch Mophin) (= im Gehirn bzw. Rücken mark wirkende Schmerzmittel) beherrschbar.
Bei stärkeren schmerz haften Muskelverspannungen können darüber hinaus auch Muskel relaxanzien (= Mittel zur Entspannung von Muskeln) (z.B. Orphenadrin, Tolperison) verordnet werden. 
Grundsätzlich sollte aber eine längerfristige Schmerzmittelverordnung wegen der Gefahr der Gewöhnung oder gar Abhängigkeit vermieden werden. Die Kombination mit schmerzdistanzierenden Antidepressiva (= Mittel gegen Depression, aber auch bei chronischen Schmerz en aufgrund einer Osteoporose hilfreich) (z.B. Doxepin, Maprotilin) hilft in vielen Fällen Schmerzmittel einzusparen.

Therapeutische Lokalanästhesie (= Behandlung mit einem örtlichen Betäubungsmittel bzw. Lokalanästhetika):
Bei anhaltenden Rückenschmerzen sollten rechtzeitig alternative Methoden eingesetzt werden. Eine sehr wirksame Alternative, ohne jedes Gewöhnungs- oder Suchtpotential, ist die therapeutische Lokalanästhesie mit einem lang wirkenden örtlichen Betäubungsmittel (z.B. Bupivacain) in Form von örtlichen Betäubungen, Nerven - und rückenmarknahen Blockaden.

Infiltrative Lokalanästhesie (= Infiltration mit einem örtlichen Betäubungsmittel) zur Schmerzbehandlung:  
Die einfachste diesbezügliche Therapie besteht in der örtlichen Infiltration der meist verspannten, an die Wir belsäule angrenzenden Muskulatur. Je nach segmentaler Ausdehnung reichen ca. 5-10 ml Bupivacain 0,25% bis 0,5% völlig aus. Eine weitere Möglichkeit ist die gezielte Infiltration von Triggerpunkten (= kleine Reizzonen hpts. in der Mus kulatur) nach vorheriger Identifizierung derselben.

Periphere temporäre Nervenblockaden (= mehr oberflächliche, zeitlich begrenzte Ner venbetäubungen):  
Periphere (= oberflächliche) Schmerzprojektionen entlang der Zwischenrippennerfen (Interkostalneuralgie) sprechen gut auf wiederholte Interkostalblockaden mit einem örtlichen Betäubungsmittel an. In hartnäckigen Fällen kann die Blockadefrequenz durch Implantation eines Katheters erhöht werden.
Zur Unterbrechung segmentaler Reflexkreise, aber auch zur Therapie pseudoradikulärer (= scheinbar nervenwurzelnbetreffende) und radikulärer (= nervenwurzelnbetreffende) Schmerzausstrahlungen eignet sich im Lendenwirbelsäule n-Bereich die Blockade der korrespondierenden Nervenwurzel n, auch mit Katheter.
Die lumbale (= den Lendenbereich betreffende) peridurale (= rücken marknahe) Blockade, insbesondere mit Katheter, ist eine sehr effektive Therapiemaßnahme, die allerdings nur unter stationären Bedingungen durchgeführt werden sollte. Bei technischer Beherrschung, adäquater Lokalanästhetika-Dosierung und Beachtung der hygienischen Belange kann das Risiko bei der Indikation "Rückenschmerzen" als vertretbar eingestuft werden. Die Wirkung einer lumbalen peri(epi)duralen Blockade kann individuell mittels Lokalanästhetikamenge und -konzentration so gesteuert werden, daß die Schmerzreize aus der gesamten unteren Körperhälfte bei weitgehend erhaltener Motorik blockiert werden. Der Erhalt der Motorik hat den Vorteil, daß die Patienten nicht immobil sind, sondern gleichzeitig physiotherapeutisch behandelt werden können.
Mit einem entsprechenden Lokalanästhetika-Volumen kann die Blockade bis zu den thorakalen (= den Brustbereich betreffenden) Segmenten ausgedehnt werden.

Physikalische Schmerzbehandlung:  
Auch die Elektrostimulation kann bei Osteoporose eine Beschwerdelinderung herbeiführen. Die transkutane Stimulation mit Niederfrequenzgenerator über Klebeelektroden (TENS) hat den Vorteil, daß sich die Patienten bei Bedarf selbst behandeln können. Die Elektroden werden paarig paravertebral (= neben der Wir belsäule) im Schmerzbereich aufgeklebt. Durch Veränderung der Stimulationsfrequenz und der Elektrodengröße kann die Wirkung optimiert werden. 
Eine weitere physikalische Behandlungsmöglichkeit ist die oberflächliche Kältetherapie im Schmerzbereich. Wir verwenden einen elektrischen Kaltluftgenerator, dessen Luftstrom auf ca.-10 bis-15 Grad C abgekühlt ist. Manche Patienten empfinden allerdings lokale Wärmeapplikationen (z.B. Rotlicht oder auch Infrarot-Wärmekammer) als besser wirksam. Warme Bäder können ebenfalls Rückenschmerz en lindern.
Auch eine Magnetfeldtherapie (pulsierende Signaltherapie) kann sehr hilfreich sein, gleiches gilt für die Hochtontherapie.
Die Verordnung von Massagen ist auch bei einem Osteoporoseschmer z nicht sinnvoll. Für den Patient mag diese Behandlung zwar angenehm sein, aber unter schmerztherapeutischem Aspekt bringt sie nichts und führt nur zu unnötigen Kosten.
Nahezu unverzichtbar ist aber die heilgymnastische Therapie, da meist nur diese geeignet ist, einen ärztlichen Behandlungserfolg zu sichern und längerfristig zu stabilisieren, da auf Dauer nur eine kräftige Mus kulatur eine statische und dynamische Insuffizienz des Achsenorgans kompensieren kann. Auch Heilgymnastik im wohl temperierten Bewegungsbad kann manchmal Sch merz en aufgrund einer Osteoporose eindrucksvoll lindern.

Andere Therapiemaßnahmen:
Der Vollständigkeit halber darf die Akupunktur (Schmerzakupunktur) nicht unerwähnt bleiben. Bei eher lumbalgiformen (= kreuzschmerz artigen) Beschwerden soll die Nadelung der Punkte 23, 31 und 50 auf dem Blasenmeridian, sowie Gallenblase 26 und 28 wirksam sein (Kossmann et al. 1986).
Wichtig sind individuelle Instruktionen zur richtigen Haltung und Vermeidung von übermäßigen Wirbelsäulenbelastungen (funktionelle Ergotherapie). Darüber hinaus ist anzustreben, daß die betroffenen Patienten Übungen zur Lockerung der Mus kulatur erlernen. 
Die Verordnung von Hilfsmitteln wie z.B. Korsette sollte dem Orthopäden vorbehalten sein.
Hypnoide Verfahren wie autogenes Training oder progressive Relaxation nach Jakobson sind im Rahmen einer psychologischen Mitbetreuung auch bei Osteoporose eine sinnvolle Ergänzung der Gesamtstrategie, da auch sie zu einer muskulären Entspannung führen, ebenso Biofeedback (= computergesteuerte Rückmeldung körpereigener Signale).